E27.1 Insuficiência adrenocortical primária ou E27.4 Outras insuficiências adrenocorticais e as não especificadas

Introdução


A insuficiência adrenal primária (doença de Addison) ocorre quando o córtex da glândula adrenal deixa de produzir os hormônios cortisol e aldosterona. É condição pouco frequente, com prevalência entre 0,45-11,7 casos por 100.000 habitantes. Após a introdução de terapia antituberculosa eficaz, a autoimunidade tornouse a principal causa de insuficiência adrenal primária em países desenvolvidos. Nos Estados Unidos e na Europa, a adrenalite autoimune é responsável por 68%-94% dos casos. No Brasil, estudo realizado em São Paulo demonstrou que a etiologia autoimune é a mais prevalente (39%), seguida de paracoccidioidomicose (28%), de tuberculose (11%) e de adrenoleucodistrofia (7,3%).  Para que a insuficiência adrenal primária se manifeste, 90% do tecido funcional do córtex adrenal deve estar comprometido. A insuficiência adrenal primária (doença de Addison) pode manifestar-se de forma aguda ou crônica.

Anatomia e Fisiologia

A supra-renal é uma glândula localizada acima dos rins pesando 6 a 8g, constituída por cortex e medula. O córtex supra-renal  é constituído por 3 camadas: zona glomerulosa: produz mineralocorticóides (aldosterona),  zona fasciculata: produz glicocorticóides (cortisol) e zona reticularis: produz andrógenos adrenais dehidroepiandrosterona (DHEA) e dehidroepiandrosterona-sulfato (DHEAS).

Aldosterona: Age ao nível do túbulo distal do néfron, promovendo a absorção de Na e a excreção de K sua secreção regulada pelo sistema renina-angiotensina.

Cortisol: Age em praticamente todos os órgãos  promovendo a integridade fisiológica regulando o nível de glicose promovendo a glicogenólise e neogliconeogênese; desempenha papel importante na manutenção do tônus cardiovascular sua secreção regulada pelo CRH/ACTH (eixo hipotálamo-hipófise- adrenal).

DHEA: Precursor de andrógenos e estrógenos, sua secreção regulada pelo ACTH e provavelmente pelo CASH (cortical-androgen stimulating hormone).

Hipofunção do Córtex Supra Renal

Síndrome clínica decorrente de deficiência de glicocorticóide e/ou mineralocorticóide. Manifestações clínicas da síndrome aguda (em geral associada a deficiência combinada de glicocorticóide e mineralocorticóide): Agitação, confusão,  febre, dor abdominal, fraqueza muscular, hipotensão arterial evoluindo rapidamente para choque, coma e morte se não tratada rapidamente, arritmias cardíacas, hiponatremia, hipercalemia,  acidose metabólica. Síndrome crônica: Astenia, Anorexia, perda de peso, dor abdominal vaga, hipotensão ortostática,  hiperpigmentação muco-cutânea,  hemograma mostrando anemia normocrômica normocítica, linfocitose relativa e osinofilia, hiponatremia  e uréia discretamente elevada com creatinina normal.

Causas de Deficiência de Glicocorticóide:

Formas independentes de ACTH  (insuficiência adrenal primária ou doença de Addison): tuberculose, blastomicose, autoimune e causas raras: histoplasmose, coccidioidomicose, criptococose, infecção por HIV, hemorragia de supra-renal, metástases (principalmente câncer de pulmão e mama), sarcoidose, amiloidose, adrenoleucodistrofia, adrenomieloneuropatia, hiperplasia adrenal congênita, medicamentos (ketoconazol).
Formas dependentes de ACTH (insuficiência adrenal secundária): supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal:  após administração exógena de glicocorticóide ou após cura de síndrome de Cushing. Lesões hipotálamo-hipofisárias:  neoplasia (tumor hipofisário primário, metástases, craniofaringioma), infecção (tuberculose, actinomicose, nocardiose,  sarcoidose), trauma crânio-encefálico, deficiência isolada de ACTH.

Causas de Deficiência de Mineralocorticóide:

Formas independentes de renina-angiotensina (causas primárias): tuberculose,  blastomicose, autoimune e causas raras: drogas inibidoras da síntese de aldosterona (heparina,ciclosporina), deficiência de 18-hidroxilase (enzima que participa da biossíntese de aldosterona), resistência à ação da aldosterona (pseudohipoaldosteronismo).
Formas dependentes de renina-angiotensina (causas secundárias):  insuficiência renal associada a diabetes mellitus (hipoaldosteronismo hiporreninêmico),neuropatia autonômica e inibidores da síntese de prostaglandinas.

Diagnóstico:

Teste de screening: dosagens séricas basais de cortisol e aldosterona: cortisol sérico baixo (< 3 ug/dL): sugere deficiência de glicocorticóide e aldosterona sérica baixa (< 4 ng/dL): sugere deficiência de mineralocorticóide.  O diagnóstico de insuficiência adrenal primária pode ser feito apenas com dosagens séricas basais de cortisol, que vai mostrar-se reduzido, e de ACTH, que compensatoriamente aumenta.

Na presença de ACTH elevado, níveis séricos basais de cortisol < 3 mg/dl já indicam insuficiência adrenal, enquanto níveis > de 16 mg/dl excluem o diagnóstico. Se houver dificuldade na interpretação ou na dosagem do ACTH sérico, pode ser realizado teste de estímulo com 250 mg de ACTH por via intravenosa ou intramuscular, com dosagens de cortisol sérico aos 30 e 60 minutos da injeção. No teste de estímulo com ACTH, valor de cortisol sérico > de 18 mg/dl afasta o diagnóstico. Alternativamente o diagnóstico pode ser feito através de dosagens séricas da atividade da renina (aumentada) e da aldosterona (baixa).

Dosagem plasmática de ACTH:

ACTH alto (> 100 pg/mL): indica insuficiência adrenal primária

ACTH normal ou baixo (< 60 pg/mL): indica insuficiência adrenal secundária

Dosagem plasmática de renina:

renina alta (> 3 ng/mL/h): indica insuficiência adrenal primária

renina baixa (< 1 ng/mL/h): indica insuficiência adrenal secundária

Exames radiológicos:

Tomografia computadorizada de abdômen: adrenais com volume aumentado: sugere fase inicial de processo infeccioso tipo tuberculose ou blastomicose adrenais com volume diminuído: sugere doença autoimune, mas pode corresponder a fase tardia de processo infeccioso

Ressonância magnética nuclear de hipófise-hipotálamo: permite detectar lesões hipotálamo-hipofisárias

Tratamento

O excesso de glicocorticoide (sobretratamento) tem impacto negativo, podendo levar a osteoporose,miopatia, hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes melito, esteato-hepatite, infecções oportunísticas, catarata e, em crianças, prejuízo ao crescimento. É importante que em todas as consultas sejam avaliados sinais clínicos de excesso de glicocorticoide,. O intervalo entre as consultas é de 2 a 6 meses, devendo-se levar em consideração os dados clínicos e a realização de exames laboratoriais. nrimária  Doença de Addison

Prednisolona e prednisona são os glicocorticoides mais frequentemente empregados, devendo ser usados na menor dose necessária. Muitos pacientes conseguem controle satisfatório dos sintomas com doses de 2,5 a 3,75 mg/dia de prednisona/prednisolona. Os glicocorticoides disponíveis para o tratamento da insuficiência adrenal são dexametasona, prednisona, prednisolona e hidrocortisona e o tratamento com glicocorticoides deve ser feito com a menor dose possível para manter. É fundamental, para o caso de necessidade de atendimento médico emergencial, que todo paciente com insuficiência adrenal porte identificação (pulseira, corrente ou cartão) que informe sua  condição e que contenha instruções de medidas a serem tomadas.
O  tratamento com mineralocorticoide (fludrocortisona) deve ser feito com o objetivo de normalizar a

volemia e corrigir os distúrbios de sódio e potássio. A dose de manutenção é normalmente de 0,1 mg/dia.

Fludrocortisona deve ser administrada por via oral, em dose única diária.

• Em crianças: 0,1 mg/dia (podendo variar de 0,05-0,3 mg/dia)

• Em adultos: 0,1 mg/dia (podendo variar de 0,05-0,4 mg/dia)

Hematoma Extradural

O traumatismo craniano atinge na sua maioria das vezes pacientes jovens e em idade produtiva, provocando elevados custos econômicos e humanos. O CDC ( Centers for Disease Control) registra a cada ano nos Estados Unidos 1,4 milhões de pacientes com trauma craniano, desses 50000 morrem e 235 mil serão hospitalizados.
O Hematoma Extradural (HED) é um dos tipos de lesão decorrente do traumatismo craniano, o impacto inicial do trauma leva a fratura do crânio e deslocamento da dura-máter provocando lesão de vasos durais (ramos da artéria meningea média). A maioria dos HED são localizados na fossa média porque alem de ser porção mais fina do crânio (porção escamosa do osso temporal) é justamente nesta posição que localiza a artéria meningea média.
O HED é menos frequente no idoso porque a dura-máter esta extremamente aderida ao osso e em crianças pequenas esta lesão tambem é extremamente rara porque a dura-máter é ralativamente solta do osso suprajacente, e isso evita a lesão vascular comcomitante. É muito característico do HED o intervalo lúcido, até 60% dos pacientes chegam a emergência conscientes, passada algumas horas ocorre a deterioração da consciência, provavelmente pela expansão do hematoma e compressão cerebral. A imagem característica do HED na tomografia de crânio é bi-convexa. (Ver tomografia a baixo)